Володин И.А., кандидат ветеринарных наук, ветеринарный врач-кардиолог ветеринарного госпиталя «Панацея», г. Челябинск.
Артериальное давление (АД) представляет собой механическое воздействие, оказываемое циркулирующей кровью на стенки кровеносных сосудов.
Объем крови, сужение или расширение артерий и частота сердечных сокращений оказывают влияние на величину кровяного давления.
Артериальная гипертензия — наиболее значимая патология сердечно-сосудистой системы у кошек от 8 лет и старше. Заболевание может протекать как осложнение гипертиреоидизма или хронических заболеваний почек, хотя нередко выявляется идеопатическая артериальная гипертензия. Породной и половой предрасположенности к гипертензии у кошек не выявлено.
Артериальная гипертензия считается установленной у кошки любого возраста, чьё систолическое артериальное давление > 190 мм. рт. ст. и диастолическое давление > 120 мм. рт. ст. Кошек с клинической картиной соответствующей артериальной гипертензии и систолическим давлением от 160 до 190 мм. рт. ст. также следует считать больными артериальной гипертензией, особенно если им менее 14 лет. При отсутствии клинических признаков гипертензии и систолическом артериальном давлении от 160 до 190 мм рт. ст. и диастолическим давлением между 100 и 120 мм рт. ст., необходимы повторные измерения несколько раз в течении дня или возможно нескольких дней.
Патогенез артериальной гипертензии у кошек
Патогенез артериальной гипертензии имеет комплексный характер, и многие его аспекты пока не выяснены. В ряде исследований было установлено, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), подвергается патологическому активированию, особенно если артериальная гипертензия осложнена хроническими заболеваниями почек или проводилось лечение петлевыми диуретиками и вазодилятаторами.
Органы-мишени
Глаза
Глаза в первую очередь страдают при системной артериальной гипертензии. При повышенном артериальном давлении глаза утрачивают способность к самостоятельному регулированию внутриглазного давления, что отражается на состоянии их структурных элементов. Развивается вазоконстрикция сосудов сетчатки, в дальнейшем развивается гиперваскуляризация сетчатки, повышение проницаемости сосудистой стенки, развивается отёк и отслоение сетчатки, а затем множественные геморрагии сетчатки, гифема, слепота. Слепота в большинстве (но не во всех) случаях гипертензии носит персистентный характер, т.е. зрение может полностью или частично восстанавливаться, как только удается установить контроль над артериальным давлением, однако в конечном итоге оно необратимо пропадает из-за прогрессирующей ретинопатии, вызванной ишемическим повреждением сетчатки.
Почки
Артериальная гипертензия приводит к повышению давления в клубочковых капиллярах, что, в свою очередь, приводит к ишемии и деструктивным повреждениям органа. При хронических заболеваниях почек развивается порочный круг: болезнь почек усиливает гипертонию, а та, в свою очередь, ускоряет развитие болезни почек. Кроме того, повреждению почек способствует активирование ренин- ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем.
Центральная нервная система
В сосудах головного мозга в норме поддерживается давление на уровне 60-150 мм ртутного столба. При системной гипертензии повышается давление в микроциркуляторном русле головного мозга, ишемия нейронов, повреждение, разрыхление и отек мозга, а в ряде случаев — выпячивание ствола головного мозга. Гипертония индуцирует чрезмерную перфузию головного мозга, что способствует дальнейшему усилению его отека. Следствиями возникновения баротравм кровеносных сосудов становятся ишемия и кровоизлияния в стволовую часть головного мозга и в спинной мозг, что проявляется симптомами поражения черепно-мозговых нервов, судорогами, сонливостью, параличом/парезами и нарушениями поведения.
Сердце
В результате системной артериальной гипертензии и гиперактивации РААС и САС повышается постнагрузка и развивается вторичная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, развивается компенсаторная тахикардия, нарушения ритма, нарушение диастолической функции левого желудочка, развивается сердечная недостаточность. Как правило, развивается дилатация левого предсердия, возникают условия для тромбообразования , тромбоэмболия мелких, а иногда и магистральных сосудов.
Диагностика заболеваний кошек
Симптомы
В ранней стадии заболевание протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются симптомы, являющиеся производным поражения органа-мишени (мозг, сердце, почки, глаза). Продолжительная вазоконстрикция может в итоге приводить к ишемии, инфарктам, потере целостности эндотелия капилляров с отеками или геморрагиями. У кошек с гипертензией могут проявляться такие симптомы, как слепота, полиурия/полидипсия, неврологические признаки, включающие судороги, атаксию, нистагм, парез или паралич задних конечностей, диспноэ, носовое кровотечение.
Измерение артериального давления
Большинство ветеринарных врачей используют измерение артериального давления у кошек методом Допплера. Он в большей степени подходит для мелких домашних животных, чем осциллометрический, однако метод Допплера не позволяет оценивать диастолическое и среднее давление крови, поэтому часть врачей используют осциллометрический метод измерения артериального давления при обследованиях кошек. Не зависимо от метода измерения оптимальным местом наложения манжеты считается хвост, а так же внутренняя поверхность грудных конечностей или, что менее удобно, на дорсальной поверхности тазовых конечностей. В настоящее время пользуются рекомендацией, согласно которой измерение артериального давления у кошек следует проводить в спокойном месте и желательно в присутствии владельца. Предварительно животному в течение 5-10 минут предоставляют возможность привыкнуть к окружающей обстановке. Измерения производятся как минимум трижды, рассчитывается среднее значение.
Исследование глаз
Острая слепота – часто встречающаяся клиническая манифестация системной гипертензии у кошек. Обычно слепота случается вследствие двухсторонней отслойки сетчатки и/или кровоизлияния. В одном из исследований 80% кошек с гипертензией имели гипертензивную ретинопатию с кровоизлияниями сетчатки, стекловидного тела или передней камеры, отслойку и атрофию сетчатки, отек сетчатки, периваскулиты, извитость артерий сетчатки и (или) глаукому (Stiles et al, 1994). Отслоение сетчатки подтверждается при помощи офтальмоскопии. При нарушении прозрачности светопроводящих сред можно использовать УЗИ глазного яблока. От изменения картины глазного дна зависят стадии заболевания. При оценке учитывают состояние диска зрительного нерва, наличие очагов отслоения сетчатки, состояние сосудов сетчатки, наличие участков с признаками кровоизлияний.
Зачастую, именно изменения глазного дна являются первыми признаками системного заболевания. Животное может выглядеть здоровым, не иметь проблем с ориентацией в пространстве, а в это время на глазном дне уже происходят ранние изменения, которые можно обнаружить при офтальмоскопии. Можно рекомендовать проведение плановой офтальмоскопии раз в четыре-шесть месяцев всем кошкам старше 8 лет.
Лечение
Для установления контроля над артериальным давлением у кошек применяются: ИАПФ (эналаприл, каптоприл, рамиприл, беназеприл), бета-блокаторы (пропранолол, атенолол), блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем, амлодипин), диуретики (фуросемид, спиронолактон). В исследовании Литтмана, проведённом на 24 кошках с системной артериальной гипертензией и хроническими заболеваниями почек установлено, наиболее эффективным способом лечения артериальной гипертензии является комбинированное применение бета –блокаторов и ИАПФ, а петлевые диуретики не оказывают ожидаемого эффекта.
В исследование Дженсена, проведенном на 12 кошках, было установлено, что самостоятельное применение бета-блокаторов и ИАПФ не приводит к достоверному снижению артериального давления, исследованием Снайдера подтверждено снижение артериального давления более чем на 20% от исходного при лечении амлодипином в моно режиме. Снайдер впоследствии подтвердил в контролируемом слепом эксперименте (один из контролей предусматривал дачу плацебо), что данный препарат эффективен при гипертонии кошек. На данный момент ветеринарные специалисты сходятся в мнении, что наиболее эффективным перпаратом для лечения артериальной гипертензии у кошек является амлодипин , другие препараты могут быть использованы для лечения АГ , как вспомогательные средства:
бета-блокаторы вызывают специфическое замедление частоты сердечных сокращений и ингибируют действие трийодтиронина (Т3) на сердечную деятельность у животных с гипертиреоидизмом;
ИАПФ в комбинации с другими гипотензивными препаратами вызывают спонтанное активирование ренин-ангиотензин-аль- достероновой системы, что позволяет поддерживать нормальное функциональное состояние почек и снижать повышенное системное кровяное давление;
спиронолактон дает терапевтический эффект при гипертонии благодаря антагонизму с альдостероном;
фуросемид (при самостоятельном применении или в сочетании с нитроглицерином) полезен для устранения сердечной недостаточности, ассоциированной с гипертонией.
При выборе тактики терапии кошек с артериальной гипертензией необходимо учитывать следующее: наличие и характер активации РААС и САС, степень ХПН, рацион кошки, наличие и степень повреждения миокарда левого желудочка , наличие гипертиреоидизма, сахарного диабета и других обстоятельств. Врач должен выявить следующие критерии:
имеется ли устранимая причина повышения кровяного давления;
активируется ли ренин-ангиотензин-альдостероновая система;
имеется ли тахикардия (частота сердечных сокращений выше 200 ударов в минуту);
наблюдаются ли признаки поражений органов-мишеней.;
При комбинированном течении артериальной гипертензии и гипертиреоза проводят лечение метимазолом , лучевое или хирургическое лечение, снижение артериального давления осуществляют путём применения бета –блокаторов ( атенолол 6,25 - 12,5 мг, 1 раз в день перорально).
Для снижения негативного воздействия гиперактивированной РААС назначаются эналаприл 0,5 мг/кг массы тела/день.
Алгоритм лечения артериальной гипертензии у кошек.
РААС не активирована, тахикардия отсутствует- амлодипин (перорально 0,625-1,25 мг/день или в более высокой дозе, если отсутствует терапевтический эффект) в сочетании с эналаприлом 0,5 мг/кг массы тела/день. Диета с низким содержанием соли и белка.
РААС не активирована, есть тахикардия ( ЧСС >200 уд\мин)-ограничение в рационе поваренной соли, атенолол , если не наблюдается снижение АД до нормативных величин- доназначение амлодипина и эналаприла. Если же не удаётся снизить частоту сердечных сокращений-повышают дозировку атенолола, если и это не обеспечивает снижения частоты сердечных сокращений ниже уровня 160 в минуту (в ветеринарной клинике) или 140 в минуту (в домашних условиях), то приходится заменять амлодипин дилтиаземом который дают кошкам перорально в дозе 30 мг 2 раза в день — этот препарат надежнее устраняет тахикардию.
РААС гиперактивирована- лечение амлодипином в сочетании с эналаприлом, одновременно ограничивая потребление соли. Если это не обеспечивает нормализацию системного кровяного давления, постепенное увеличение дозировки амлодипина, доназначение атенолола и диуретиков (фуросемид или спиронолактон). По мере прогрессирования заболевания необходимо увеличивать дозу амлодипина (вплоть до ее двукратного повышения), если после проведения первого этапа лечения не удается добиться контроля частоты сердечных сокращений, то, в первую очередь, повышаю дозировку атенолола, если и такая мера не дает ожидаемого результата, то заменяют амлодипин препаратом пролонгированного действия дилтиаземом (дилакор®дают кошкам перорально в дозе 30 мг 2 раза в день).
При назначении комбинации антигипертензивных средств следует учитывать пути их выведения из организма кошек, а также влияние величины дозы и кратности применения на функциональное состояние почек, чтобы не сделать почечную недостаточность более тяжелой. При передозировке гипотензивных средств возможно снижение артериального давления, чего следует избегать, так как это может усугубить заболевание почек.
Список использованной литературы:
Кларк Аткинс «Гипертония кошек», Фокус, международный журнал по ветеринарии кошек, №19.3.2009г.
А.В Гиршов, С.А. Лужецкий «Артериальная гипертензия у кошек. Патогенез, диагностика, лечение» Vetfarma, № 5-6, 2013г.
«Feline Hypertension: Clinical Features and Therapeutic Strategies» Janice M. Bright, 2004 WSAVA Congress
Hypertensive Encephalopathy in Cats with Reduced Renal Function C. A. Brown, J. S. Munday, S. Mathur, and s. A. Brown. Vet Pathol 42:642–649 (2005)
